北京协和医院名医张德景教授红斑狼疮系统性红斑狼疮（中国权威专家狼疮名医）白塞氏病盘状性红斑狼疮狼疮硬皮病皮肌炎干燥综合症脂膜炎结缔组织病

结缔组织病综述

　　混合结缔组织病（mixed connective tissue disease，MCTD）和重叠综合征(overiap syndrome)
都是自身免疫性疾病， MCTD是指临床上有类似系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症、多发性肌炎、皮肌炎和类风湿性关节炎的混合表现，而不能确定其为哪一种疾病，并伴有血清学上高滴度的抗RNP抗体。关于MCTD是否为一独立疾病，目前尚存在不同见解，有人认为MCTD是SLE的一种亚型，也有人提出PSS的一种亚型。但有许多病例，经多年观察，症状不变，故人们普遍认为MCTD是一种独立的疾病。
重叠综合征亦称重叠结缔组织病。是指患者具有两种或两种以上结缔组织病间病情的重叠。这类重叠可以在同一时间内发生，也可以在不同时间发生。即患者可以同时符合两种或两种以上结缔组织病的诊断，如SLE合并多发性肌炎、皮肌炎，或合并硬皮病等。另外有些患者先有某一种结缔组织病如SLE，以后转变成或又发生另一种结缔组织病如硬皮病等。结缔组织病的相互重叠以六个传统的结缔组织病间重叠最常见，如SLE合并硬皮病、硬皮病合并皮肌炎、SLE合并类风湿性关节炎等，亦可六个结缔组织病中的某一种与所谓结缔组织病的近缘病如白塞病、干燥综合征、结节性脂膜炎和韦格内氏肉芽肿病间发生重叠，此外也与其他自身免疫病如桥本甲状腺炎、溶血性贫血等发生重叠。
实际上，在临床工作中，对于同时具有两种或两种以上结缔组织病症状的患者，很难区分其究竟是混合结缔组织病还是重叠综合征。
发病人群对于MCTD和重叠综合征的发病率目前并没有详尽的统计数据，一般估计高于多发性肌炎而低于SLE，女性约占总发病人数的80%，发病年龄不定。
发病原因和机理MCTD和重叠综合征的发病原因不明。但经过多种免疫学检测证实，免疫功能紊乱是该病发生的基本病理基础。人们大都认为，两种疾病均属于自身免疫性疾病。MCTD患者的B淋巴细胞功能亢进和T抑制性淋巴细胞功能降低。有学者研究发现患者T细胞免疫调节功能异常，其情况与SLE不尽相同，MCTD患者循环Ta细胞数目正常或增高，但对T淋巴细胞反馈抑制受损，这种功能异常不能用血清胸腺因子纠正，或认为患者的T抑制性淋巴细胞对T辅助性淋巴细胞的抑制功能受损，或由于U1RNP抗体通过FC受体能穿透单个核细胞，使T抑制性细胞也存在缺陷。患者的单核吞噬系统清除免疫复合物FC受体的功能正常。人们在对MCTD的研究中发现，该病患者存在持续数年的高滴度RNP抗体、显著的高球蛋白血症、低补体血症，并在疾病活动期中检测到免疫复合物等。MCTD组织病理显示广泛的增生性血管性病损，包括大动脉和小动脉内膜的增殖和中层的肥厚。
在重叠综合征患者的血清检测中，我们都能找到与六种传统的结缔组织病相关的免疫学异常的证据。如ANA阳性、抗ds-DNA阳性、ENA多肽抗体谱中的多项抗体阳性等，并且我们还能证明免疫复合物是造成该病患者脏器受损是主要病理基础。

临床表现

1）MCTD的典型临床表现包括：多关节炎、雷诺现象、肿胀手或指端硬化、肺部病变、肌炎和食道运动减弱等。此外还伴有发热、淋巴结肿大、脱发、颜面部红斑、浆膜炎和心脏肾脏病变，但较为少见。
约80%的MCTD患者有皮肤损害，主要表现为手和手指肿胀，大约有2/3患者手指呈腊肠样改变。约有40%的患者有狼疮样皮疹，狼疮带实验可呈阳性。由于手指或足趾小动脉多发性痉挛，85%的MCTD患者有雷诺现象。有75%的患者发现非畸形性多发性关节炎。
有些患者可出现多发性肌炎表现，四肢近端肌肉常有压痛和无力，血清肌酸肌酶和谷草转氨酶明显升高，做肌电图检查示肌源性损害。患者食道检查显示运动减弱，但多无吞咽困难症状，可表现为食管远端2/3处蠕动幅度减低和食管上下端括约肌压力降低。肺部病变约占70%，有些临床上可无呼吸道症状，有暂时性胸膜炎，可伴有少量胸腔积液，间质纤维化，肺功能测定3/4病例受损，呼吸受限，有些可出现呼吸困难和肺动脉高压。X线摄片可表现为肺基底部网状结节阴影，变换位置的肺实质变化心脏病变主要是心包炎，尚可有心肌炎、完全性传导阻滞、心律紊乱或心力衰竭。
实验室检查可见：贫血，全血细胞减少，血小板减少，血沉增快，ν球蛋白显著增高，血清中可检测出高滴度斑点型抗核抗体（ANA）和高效价的抗nRNP抗体。约半数患者可有类风湿因子阳性反应。
2）重叠综合征：
1、SLE与PSS重叠。患病开始常为典型是SLE，随后出现泛发性皮肤硬化。患者张口和吞咽困难，并出现肺纤维化。患者面部红斑发生少，多有雷诺现象。血免疫球蛋白增高，ANA阳性且效价较高，主要成分为ENA抗体，抗ds-DNA抗体少且为低效价。LE细胞阳性率低。
2、PSS与PM或DM重叠。。常有雷诺现象，四肢近端肌肉酸痛无力，关节炎或关节痛，食道运动减慢，肺纤维化，硬皮病性皮肤改变局限于四肢，很少见到广泛累及，可伴发恶性肿瘤。血清抗Ku，抗PNscl和U2RNP抗体阳性，具有特征性。
3、SLE与PM重叠。除SLE症状外，以近端肌力降低，肌肉萎缩及硬结常见，血清ANA阳性，高ν球蛋白血症，低补体血症，白细胞减少，尿蛋白，血清肌酸肌酶，醛缩酶，ALT，LDH增高，24小时尿肌酸排量增高。
4、SLE与类风湿性关节炎重叠。除SLE症状外，以类风湿结节、关节炎和关节畸形多见。血清有高阳性率和高滴度的RF因子。
5、SLE与结节性多动脉炎重叠。多见周围和中枢神经系统症状、肺部症状、腹痛和皮肤结节等。血细胞计数大多正常，但常伴有嗜酸粒细胞增高，亦常见乙肝表面抗原阳性。

诊断标准

目前国际上对MCTD尚无统一的诊断标准。人民大都参考美国Sharp标准对该病进行诊断，其主要标准为：（1）肌炎（重度）；（2）肺部受累；（3）雷诺现象或食管蠕动功能降低；（4）肿胀手或手指硬化（5）抗ENA抗体滴度≥1：10000，且抗U1RNP抗体阳性，抗SM抗体阴性。次要标准为：（1）脱发；（2）白细胞少于4.0×109/L；（3）贫血；（4）胸膜炎；（5）心包炎；（6）关节炎；（7）三叉神经病变；（8）面部红斑；（9）PIT减少；（10）肌炎（轻度）；（11）有手背肿胀既往史。
关于重叠综合征和诊断标准，可参照六种传统结缔组织病的诊断标准加以诊断。
因为MCTD和重叠综合征都属于自身免疫性疾病范畴，所以在传统的西医治疗中，首选药物仍然是糖皮质激素（强的松、地塞米松、强的松龙等）和免疫抑制剂（环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多甙等）。治疗效果目前还没有权威的统计数据。但有一点可以肯定，激素和免疫抑制剂虽对该病有效，但不能从根本上治愈，且药物产生的副作用往往使病人放弃治疗，致病情加重和恶化，而危及患者生命。
以往认为MCTD累及肾脏和中枢神经系统较少，激素对其疗效较好，但后来发现有些病例并不如此，成人死亡率约为4%-7%，死亡原因大多为肺动脉高压、肾功能不全、心肌炎、心肌梗塞、心衰、脑栓塞和泛发性血管炎等。发生在儿童的MCTD病情较重，累及中枢神经系统、心肾较成人为多，亦常有关节炎，可有严重的血小板降低。
关于重叠综合征的预后与六种传统的结缔组织病的预后相类似，只是重叠综合征比单一的结缔组织病更难治，用药疗程更长。

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混合性结缔组织病临床表现

　　混合性结缔组织病概述
　　混合结缔组织病（mixed connective tissue disease，MCTD）是一种同时或不同时具有红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、硬皮病类风湿性关节炎等混合表现，而不能确定其为哪一种病、血中有高效价的斑点型荧光抗核抗体和抗核糖核蛋白（n-RNP）抗体的结缔组织病，肾脏累及少，对皮质类固醇效果好，预后亦佳。本病由Sharp等于1972年首先报导。关于MCTD是否系一独立疾病尚存在不同见解。有人认为系SLE的一种亚型，或提出是PSS的一种亚型，但亦有较多病例，经多年观察，症状不变，认作为一独立疾病。

混合性结缔组织病病因

　　根据多种免疫学检测异常，认为本病系自身免疫病，患者有B淋巴细胞功能亢进和T抑制性淋巴细胞功能减低。Palaeios（1981）等发现患者T细胞免疫调节异常，与SLE中不同，MCTD患者循环Tar细胞数正常或增高，但对T淋巴细胞反馈抑制受损，此功能异常不能以血清胸腺因子纠正，或认为患者的T抑制性淋巴细胞对T辅助性淋巴细胞的抑制功能受损，或由于U1RNP抗体通过Fc受体能穿透单个核细胞，使T抑制性细胞也存在缺陷。患者的单核吞噬系统清除免疫复合物Fc受体的功能正常。
　　　由于本病抗dsDNA抗体少或阴性而抗nRNP抗体增高，有人认为病毒等感染，产生细胞损伤和ENA因具有可溶特性，较DNA容易进入血流，促使抗体产生及免疫复合物的形成，然后沉着于各种组织和脏器，产生相关的症状。
　　至于MCTD中肾脏发病率少，Morris和Hamberger等经动物实验证明ENA可抑制DNA和抗DNA抗体的免疫复合物的合成，从而对肾脏起保护作用。但近来亦有研究认为肾脏累及可高达25％，提示RNP免疫复合物无保护作用。