*患者名称：

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*婚  否：

*年  龄：

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联系人：

*联系电话：

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现病史： （含发病诊断、治疗经过、激素及细胞毒药品准确用量）

既往史：

过敏药物：

侵害器官：

心 脑 肺 肝 血液 红斑 肾 胃肠 浆膜炎 关节炎 脉管炎

一般症状：

皮疹 气短 胃寒怕冷 心悸 五心烦热 高热 低热 腹胀 心烦易怒

消瘦 乏力 食欲差

呕吐 腹痛 小便黄 肝区痛 大便秘结 大便稀 小便量少 失眠 腰痛

皮肤粘膜：

光过敏 斑丘疹 脱发 深部狼疮 口腔溃疡 其他

血管炎改变：

紫癜 甲周红斑 冻疮样变 荨麻疹 网状青斑 雷诺现象

关节肌骨骼：

关节疼痛 关节肿胀 肌肉疼痛 肌肉无力 骨坏死 骨质疏松

呼吸心血管：

胸痛 呼吸困难 心力衰竭 心包积液 胸腔积液 心律失常 高血压

自身抗体检查：

抗核抗体（ANA）：

抗ds-DNA抗体：

 1 Sm抗体：

 2 RNP抗体：

 3 Ro/La（SS-A/SS-B）抗体：

 4 Scl-70抗体：

 5 抗PM-1抗体：

 6 抗Jo-l抗体：

 7 抗组蛋白抗体：

血常规检查：

白细胞（WBC）：

红细胞（RBC）：

血红蛋白（HCB）：

红细胞比容：

血小板计数（PLT）：

尿常规检查：

血尿隐血（ERY）：

尿蛋白（PRO）：

尿白细胞（WBC）：

管型：

血液生化检查：

1 总蛋白（T-prot）：

2 白蛋白（ALB）：

3 球蛋白（GLOB）：

4 白蛋白/球蛋白（A/G）：

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血脂和脂蛋白检查

1 总胆固醇（T-Ch）：

2 甘油三酯（TG）：

3 高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-Ch）：

4 底密度脂蛋白-胆固醇（LDL-Ch）：

5 载脂蛋白AI（ApoAI）：

6 载脂蛋白B（Apo-B）：

7 脂蛋白a（Lp-a）：

8 脂蛋白x（Lpx）：

1 血清IgG：

2 血清IgA：

3 血清IgM：

心 电 图：

放射性检查：

B 超检查：

肾穿刺活检：

骨髓穿刺活检：

其他检查：

诊断类别：

系统性红斑狼疮 盘状性红斑狼疮 结缔组织病 干燥综合症 皮肌炎 结节性红斑

白塞氏病 硬皮病 脂膜炎 活动期 缓解期

其它

中医辩证：